Рак легких: первые признаки, диагностические мероприятия и лечение

Первые признаки рака легкого часто появляются на поздних стадиях заболевания, и зачастую приводят к летальному исходу. По данным ВОЗ, ежегодная смертность от этой патологии составляет до 80 человек на 100 тысяч населения. Рак легких преимущественно распространен в индустриально развитых странах, где отмечается плохая экология и распространено табакокурение.

Что такое рак легких?

Рак легких (РЛ) – это злокачественное новообразование, происходящее из бронхиальных (железистых или эпителиальных) клеток.

Причины возникновения

Точные причины возникновения заболевания пока не до конца изучены, но уже давно доказано, что основным фактором, влияющим на развития рака легких, является курение. У длительно курящих людей, а это преимущественно мужчины старше 40 лет, риск развития РЛ, увеличивается в 15-20 раз, по сравнению с группой лиц того же возраста, ведущих здоровый образ жизни. Сигаретный дым содержит огромное количество различных смол, солей тяжелых металлов, которые обладают канцерогенными свойствами. Длительное раздражение эпителия бронхов ведет к его дистрофии, и постепенной атрофии, клетки начинают перерождаться, в просвете бронхов скапливается слизь. Это практически всегда приводит к ХОБЛ, на фоне которой уже и развивается рак легких.

Другой, менее частой причиной развития РЛ, является производственная пыль. Выраженной канцерогенностью обладает асбестовая и угольная пыль, а также хром, мышьяк, никель. В связи с этим особой группой риска являются все работники горнодобывающей и металлургической промышленности, а также электрогазосварщики.

По статистике, у курящих людей чаще всего развивается плоскоклеточный или мелкоклеточный тип рака легких, в то время как у некурящих — железистый тип (аденокарцинома).

Виды

Клиническая классификация рака легких основана на локализации опухоли и ее патоморфологических особенностях в 1957 году советским профессором и основателем отечественной онкологии А.И.Савицким:

1. Центральный рак:

• Эндобронхиальный – опухоль расположена в просвете бронха, имеет вид бугристого округлого образования, который при росте часто полностью перекрывает просвет бронха, вызывая ателектаз (спадение легочной ткани);
• Перибронхиальный (узловой) – опухоль растет вокруг бронха, и также со временем значительно сужает его просвет;
• Разветвленный – опухоль растет перибронхиально, но распространяется по ходу легочного дерева, равномерно сужая его просвет, что нередко приводит к тотальному ателектазу.

2. Периферический рак:

• Круглая опухоль представлена шаровидным образованием, чаще всего правильной формы;
• Пневмониеподобный рак назван так потому, что на рентгенограмме очень похож на пневмонию – инфильтрат имеет нечеткие границы, и занимает сегмент или долю легкого;
• Рак верхушки легкого, или так называемый рак Пенкоста – растет под плеврой в верхних долях легких, имеет характерный агрессивный рост с поражением ребер, плечевого сплетения и шейных позвонков.

3. Атипичные формы рака:

• Медиастинальный;
• Милиарный карциноматоз;
• Костный;
• Печеночный.

Рак легких развивается в большинстве случаев из эпителиальных клеток главных и сегментарных бронхов (центральный рак) – 67%, и значительно реже из клеток периферических малых бронхов (периферический рак) – 33%. Это еще раз доказывает то, что курение является основной причиной, так как дым интенсивнее воздействует именно на главные бронхи.

В настоящее время известно более 10 гистологических разновидностей рака легкого, но более 90% из них представлено всего 4 видами:

1. Плоскоклеточные карциномы. Этот вид по распространенности занимает 1 место, и выявляется у 40-45% больных. В 4 раза чаще встречается у мужчин. По гистологическому строению может быть высоко дифференцированным, с наличием кератиновых включений, так и анапластическим, с плоскоклеточным ороговевающим или неороговевающим эпителием.
2. Аденокарцинома, или железистый рак. Выявляется у 25-30% больных, чаще всего у некурящих людей. В 90% случаев такие опухоли локализуются на периферии легкого с прорастанием в плевральную полость.
3. Мелкоклеточные карциномы обнаруживают у 20-25% пациентов. Это самый агрессивный и опасный вид РЛ, что проявляется в его стремительном росте, а также появлением паранеопластических симптомов (синдромы гиперкортицизма, Пархона, Труссо, гиперкальциемия, дерматомиозиты) раньше самого выявления опухоли. Чаще всего он имеет распространенный (диссеминированный) характер.
4. Крупноклеточные карциномы встречаются всего у 10% больных, и одинаково часто встречаются как в центре, так и на периферии бронхов.

Определение гистологического строения опухоли почти полностью определяет тактику лечения и прогноз пятилетней выживаемости.

Стадии

Как и любое онкологическое заболевание, рак легких имеет стадийность, которая заложена в международную классификацию TNM. Она достаточно точно указывает размеры опухоли и ее рост (T), распространенность процесса в лимфатические узлы (N), а также метастазирование в другие органы (M). В связи с тем, что данная классификация очень большая и сложная, она не всегда удобна для понимания пациентами, которым более привычна старая классификация, отражающая стадии рака легкого в отдельности для центрального и периферического вида (разработка московского НИИ онкологии):

1. Центральный РЛ:

• 1 стадия – небольшая опухоль центрального бронха (T1), без поражения лимфоузлов (N0) и метастазирования (M0);
• 2 стадия – опухоль не выходит за границы долевого бронха (T2), и имеет единичные метастазы в легочных лимфатических узлах (N1);
• 3 стадия – новообразование прорастает в соседние бронхи (T3), частично разрушает легочную ткань, имеются множественные поражения внутригрудных лимфатических узлов (N2) без метастазирования в отдаленные органы;
• 4 стадия – новообразование больших размеров, разрастается на соседнее легкое и трахею (T3), с пенетрацией в пищевод, сердце, диафрагму, и нередко множественными отдаленными метастазами (M1).

2. Периферический РЛ:

• 1 стадия – опухоль небольших размеров, до 3 см в диаметре (T1), не выходящая за пределы бронха, и без метастазирования (N0M0);
• 2 стадия – новообразование с поперечным размером от 3 до 6 см (T1), поражающее более одной доли легкого, с единичным вовлечением грудных лимфатических узлов (N1);
• 3 стадия – образование достигает размеров более 6 см, на небольшом протяжении прорастает в перикард, грудную стенку, ребра, плевру (T2), и имеет множественное поражение грудных лимфатических узлов (N2);
• 4 стадия – опухоль значительных размеров (до 15-18 см в диаметре), разрушающая доли легкого, с вовлечением в онкологический процесс соседних органов (T3), имеющая множественные метастазы в плевре и отдаленных органах (M1).

Определение стадии рака легкого и обнаружение его метастазов играет решающую роль в определении тактики лечения, а также дальнейших прогнозов на выздоровление.

Симптомы рака легких

В связи с тем, что РЛ имеет два вида локализации, а также десяток гистологических форм, симптоматика может быть очень разнообразной. Во многом все зависит от размера опухоли, ее отношения к соседним органам и просвету бронхов, выделением ей различных агрессивных веществ.

При центральном раке легких первыми признаками являются сухой кашель, иногда с выделением гнойно-слизистой мокроты. Пациенты в 99% случаев списывают это на большой стаж курения. Другим распространенным признаком, характерным для 2 стадии центрального рака легких, является одышка при небольшой физической нагрузке. Это связано с сужением просвета центрального бронха, что ведет к появлению дыхательной недостаточности. Но с этой проблемой пациенты, особенно мужчины, к врачам не обращаются. Также на 2 стадии может появиться кровохарканье, особенно по утрам. При развитии 3 стадии часто отмечается симптоматика пневмонии: повышается температура тела, появляются боли в груди и потливость.

При атипичных формах РЛ, в большинстве случаев на первый план выступают внелегочные симптомы, связанные с отдаленными метастазами. Так, при метастазировании в головной мозг отмечаются головные боли и ряд неврологических симптомов, зависящие от локализации. Метастазы в костях вызывают спонтанные боли в месте поражения, а также патологические переломы.

Особенностью течения мелкоклеточной карциномы являются паранеопластические симптомы, вызванные производством опухолью различных гормонов:

• Повышенный за счет опухоли АКТГ, приводит к развитию гиперкортицизма (синдром Иценко-Кушинга), который сопровождается ожирением верхней части тела, повышением артериального давления, нарушением психики.
• Выделение предсердного натрийдиуретического гормона (вазопрессина) ведет к снижению натрия в крови, что сопровождается головной болью, тошнотой, рвотой, психозами, судорогами и потерей сознания.

Длительное отсутствие выраженных симптомов ведет к поздней диагностике онкологического заболевания. Примерно 75% впервые выявленных больных РЛ уже являются неизлечимыми.

Самые первые признаки, которые свидетельствуют о раке легких

Рак легких на начальных стадиях практически не имеет специфических симптомов. В связи с тем, что заболевание в 90% случаев развивается у заядлых курильщиков, они списывают первый симптом – кашель на так называемый «кашель курильщика». Это приводит к тому, что онкология выявляется только на 3-4 стадии, когда прогнозы на выздоровление и продолжительность жизни сомнительные или неблагоприятные.

Как проявляется последняя 4 стадия рака легкого?

При достижении центральной опухоли больших размеров, характерны следующие симптомы:

• Выраженная одышка даже в покое. Это связано с выпадением из акта дыхания значительных объемов легких за счет ателектаза. Мокрота в таких случаях не отделяется.
• При кашле часто наблюдается кровохарканье, иногда и обильное кровотечение.
• Появляются признаки интоксикации организма: быстрая утомляемость, слабость, головные боли, судороги, изменения психики.

4 стадия периферического рака легкого сопровождается сильными болями в груди, симптомами пневмонии, с которой его иногда путают.

Диагностика

До середины 2000-х годов считалось, что с помощью скрининговых методов обследования (флюорография), можно увеличить раннюю выявляемость РЛ, и соответственно, снизить смертность. Время показало, что поголовное обследование всего населения практически не дало результатов: рак так и выявляется в основном на 3-4 стадии, а смертность продолжает расти.

Несмотря на это, основным методом диагностики РЛ и в настоящее время являются правильно собранный анамнез, характерные жалобы, а также прицельная рентгенография и цитологическое исследование мокроты. С появлением компьютерной томографии и централизацией онкологической помощи в региональные центры, стало возможным выявление даже мелких опухолей, а также метастазов в отдаленные органы.

Для верификации диагноза и определения гистологического строения в обязательном порядке проводится бронхоскопия с биопсией тканей опухоли. Это возможно только при центральной локализации. При периферическом РЛ проводят трансторакальную аспирационно-пункционную биопсию под контролем рентгенографии или КТ.

Лечение рака лёгких

Выбор метода лечения при раке легких зависит от стадии процесса и гистологического строения опухоли:

• Немелкоклеточная карцинома лечится преимущественно хирургическим путем. При T1-3, без поражения лимфатических узлов, проводят резекцию пораженной доли легкого. При наличии изменений в лимфатических путях (N1-2) сначала проводят химиотерапию, а затем успешно оперируют. При немелкоклеточной форме опухоли к лучевой терапии прибегают достаточно редко, так как она вызывает фиброзные изменения легких. На ранних стадиях или при первично множественных опухолях методом выбора является фотодинамическая терапия или брахитерапия.
• Мелкоклеточная карцинома. При данной форме лечение всегда начинается с 4-5 курсов химиотерапии в сочетании с лучевой терапией. Только после этого при необходимости производится резекция доли легкого.

Химиотерапия

При немелкоклеточном РЛ доказана высокая эффективность нескольких лекарственных препаратов, которые используют как перед проведением хирургического вмешательства, так и при неоперабельном раке. К ним относятся препараты платины (Цисплатин, Карбоплатин, Оксалиплатин), которые применяют в следующих схемах:

• Цисплатин (Кемоплат) + Этопозид;
• Карбоплатин + Паклитаксел-ЛЭНС;
• Оксалиплатин + гемцитабин (Гемзар).

При мелкоклеточной форме препаратами выбора являются следующие комбинации препаратов:

• Препарат платины (Карбоплатин, Цисплатин) + Этопозид;
• Препарат платины + Паклитаксел или Доцетаксел, Топотекан (Гикамтин), Гемцитабин (Гемзар).

После 4-5 курсов химиотерапии выздоровления удается добиться в 90% случаев при локальной форме мелкоклеточного рака, и 60% распространенной формы. Следует отметить, что больные, не ответившие положительно на проведенные курсы химиотерапии, погибают в первые 3 месяца.

Лучевая терапия

Смысл лучевой терапии заключается в инактивации деления опухолевых клеток, то есть остановки их роста, с помощью источника ионизирующего излучения. Данный вид лечения проводится только при мелкоклеточной форме РЛ совместно с химиотерапией, что в 90% случаев приводит к значительному улучшению и регрессии опухоли.

Прогноз

• Немелкоклеточная карцинома. Несмотря на то что пятилетняя выживаемость при ранней диагностике составляет 70-75% после хирургического лечения, число оперированных пациентов не превышает 20%. При неоперабельной опухоли более 5 лет живут всего 5% больных.
• Мелкоклеточная карцинома. Без лекарственного лечения и лучевой терапии больные погибают очень быстро, так как опухоль дает метастазы в головной мозг. Даже после проведенного консервативного лечения, средняя продолжительность жизни составляет 16-18 месяцев, и лишь 10% больных проживают более 3 лет.

В заключение следует отметить, что первые симптомы рака легких появляются только на 2-3 стадии онкологического процесса, следует ежегодно проверяться у терапевта и проводить рентгенографию грудной клетки, особенно если вы курите или работаете на вредном производстве.

Причины и симптомы рака легких: